第4单元脊柱和骨盆骨折
一、脊柱骨折
1．分类
(1)胸腰椎骨折：①单纯性楔形压缩性骨折。②稳定性爆破型骨折。③不稳定性爆破型骨折。④Chance骨折。⑤屈曲-牵拉型骨折。⑥脊柱骨折-脱位。
(2)颈椎骨折：①屈曲型损伤。前方半脱位(过屈型扭伤)；双侧脊椎间关节脱位；单纯性楔形(压缩性)骨折。②垂直压缩所致损伤。第l颈椎双侧性前、后弓骨折(Jefferson骨折)；爆破性骨折。③过伸损伤。过伸性脱位；损伤性枢椎椎弓骨折。④不甚了解机制的骨折。齿状突骨折。
2．临床表现
(1)有严重外伤史。
(2)局部疼痛，站立及翻身困难，腹膜后血肿刺激腹腔神经节，使肠蠕动减慢，致腹痛、腹胀甚至肠麻痹。
(3)可并发颅脑、胸腹脏器损伤，感觉运动障碍和脊柱畸形等。
3．影像学检查
(1)X线检查：首选。
(2)CT检查：可显示椎管内受压情况。
(3)MRl检查：可显示脊髓受损情况。
4．急救搬运方法禁用一人抬头，一人抬脚或搂抱的方法()，应采用担架，木板甚至门板搬送。先使伤员双下肢伸直，木板放在一侧，三人将其平托至门板上；或二三人采用滚动法，将其整体滚到木板上。
二、脊髓损伤
1．分类
(1)脊髓震荡：发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失，可在数分钟或数小时内完全恢复。
(2)脊髓挫伤与出血。
(3)脊髓破裂：又称挫裂伤。
(4)脊髓受压。
(5)马尾神经损伤。
2．临床表现及诊断
(1)脊髓损伤：脊髓休克期表现为受伤平面以下弛缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能全部丧失，有感觉丧失平面及大小便不能控制。2～4周后演变为痉挛性瘫痪，出现病理性锥体束征。胸段损伤表现为截瘫，颈段表现为四肢瘫，其中上颈椎损伤四肢均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤时上肢为弛缓性瘫痪，下肢为痉挛性瘫痪。①脊髓半切征：Brown-Sequard征，受伤平面以下同侧肢体运动及深感觉消失，对侧肢体痛温觉消失。②脊髓前综合征：四肢瘫痪，下肢重于上肢，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，也可保持浅感觉。③脊髓中央管周围综合征：损伤平面以下四肢瘫，上肢重于下肢，无感觉分离。
(2)脊髓圆锥损伤：会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍。
(3)马尾神经损伤：第2腰椎以下骨折脱位所致，损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动障碍、括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，无病理性锥体束征。
(4)脊髓损伤后功能丧失程度用截瘫指数表示。
3．治疗
(1)固定，先用颌枕带牵引或持续的颅骨牵引。
(2)减轻脊髓水肿和继发性损害。
(3)手术解除对脊髓的压迫、恢复脊柱稳定性。
三、骨盆骨折
1．临床表现及诊断
(1)临床表现：①一般都有强大暴力外伤史，主要是车祸、高空坠落和工业意外。②严重的多发伤，望见低血压和休克。③可有以下体征。骨盆分离试验与挤压试验阳性，肢体长度不对称，会阴部瘀斑。
(2)诊断：①监测血压。②建立输血补液途径。③首选x线检查，一般都做CT检查。
④嘱病人排尿，据尿液性状判断损伤情况。⑤诊断性腹腔穿刺。
2．常见的并发症
(1)腹膜后血肿。
(2)腹腔内脏损伤。
(3)膀胱或后尿道损伤。
(4)直肠损伤。
(5)神经损伤。
3．治疗
(1)骨盆边缘性骨折：无移位者卧床休息3～4周，有移位者采用长螺钉或钢板螺钉内固定。
(2)骶尾骨骨折：以卧床休息为主；有移位者手法复位。
(3)骨盆环单处骨折：卧床休息。
(4)单纯性耻骨联合分离较轻者：骨盆兜悬吊固定，目前大都手术治疗，行钢板螺钉内固定。
(5)骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂：手术复位内固定，再加上外固定支架。
(6)重度患者送监控室治疗，积极抢救休克，尿潴留者留置导尿。
历年经典试题
1．易发生休克的骨折(A)
A．骨盆骨折
B．肱骨髁上骨折
C．股骨颈骨折
D．锁骨骨折
E．Colles骨折
2．脊柱骨折搬运时禁用的方法是(D)
A．平托将伤员移至木板
B．平托将伤员移至担架
C．多人用手同时平托搬运
D．一l人抬头一人抬足搬运
E．将病人躯干成一整体滚动
3．男，35岁。从高处跳下时，双下肢顿时感到无力，在急诊室骨科首先做的影像学检查是(D)
A．MRI
B．CT
C．核素骨扫描
D．X线
E．B型超声
4．男，25岁。高空坠地，现场见：患者清醒，胸l0～11压痛，剑突以下感觉运动障碍，最恰当的急救搬运是(E)
A．一人搂抱
B．一人抬头，一人抬足
C．一人背运
D．二人扶架而走
E．病人平卧木板搬运
5．某建筑工人，从高处坠落，腰背挫伤，双下肢弛缓瘫痪，来院急诊。检查见腰部不能活动，双侧腹股沟以下感觉、运动及反射消失。x线显示胸l2椎体压缩性骨折。入院后2h其双下肢功能逐渐恢复。该患者的脊髓伤可能是(A)
A．脊髓震荡
B．脊髓出血
C．脊髓水肿
D．脊髓受压
E．马尾损伤
6．男，25岁。在工地从高处坠落受伤，出现血压下降，腹胀，腹痛。查体见髂骨挤压分离试验阳性，双下肢不等长，会阴部瘀斑。首先考虑的诊断是(D)
A．股骨颈骨折
B．股骨干骨折
C．髋关节脱位
D．骨盆骨折
E．脊柱骨折
7．男性，45岁。外伤致骨盆骨折、会阴部撕裂伤，术后尿潴留，烦躁不安，最佳处理方法是(E)
A．肌注地西泮(安定)10mg
B．下腹部热敷
C．口服止痛药
D．静注氯贝胆石咸(氨甲酰甲胆碱)
E．留置导尿管
(8～9题共用题干)
男性矿工，井下作业时发生塌方砸伤背部，当即倒于地上，下肢无力不能行走，立即来诊。检查见胸腰段后凸畸形并压痛，双下肢不全瘫，感觉异常平面位于双侧腹股沟水平。
8．为明确诊断应首选的辅助检查是(D)
A．肌电图
B．X线片
C．CT
D．MRI
E．B超
9．如果伤后病人腹胀、腹痛、大便秘结，可能
是由于(E)
A．肾脏损伤
B．直肠损伤
C．膀胱损伤
D．尿道损伤
E．腹膜后血肿刺激
第5单元关节脱位
一、肩关节脱位
1．临床表现与诊断
(1)有上肢外展外旋或后伸着地受伤史。
(2)肩部疼痛、肿胀，肩关节功能障碍，有以健手托住患侧前臂、头向患侧倾斜的特殊姿势。
(3)方肩畸形，肩胛盂处有空虚感，上肢弹性固定。
(4)Dudas征阳性：特有体征，将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或打在健侧肩部时，无法紧贴胸壁。
(5)严重创伤时，合并神经、血管损伤，感觉及运动功能障碍。
(6)X线正位、侧位片检查，必要时CT检查。
2．复位方法
(1)手法复位：Hippocrates法复僮。
(2)复位成功后，再做Dugas征检查，应转为阴性。
二、肘关节脱位
临床表现
(1)上肢外伤史。
(2)肘部疼痛、肿胀、活动障碍。
(3)肘后突畸形，前臂半屈位，弹性固定。
(4)肘后空虚感，扪到凹陷，肘后三角关系改变。
(5)可出现肘关节后脱位，合并神经损伤。
三、桡骨头半脱位
1．好发年龄及发病机制
(1)多发生在5岁以下儿童。
(2)发病机制：桡骨头发育不全，环状韧带薄弱，当腕、手被向上提拉、旋转时，肘关节囊内负压增加，环状韧带或部分关节囊嵌入肱骨小头与桡骨头之间，取消牵拉力后，桡骨头不能回到解剖位置，而是桡侧移位，形成桡骨头半脱位。
2．临床表现与诊断
(1)儿童腕、手有被向上牵拉受伤史。
(2)肘部疼痛、活动受限，前臂处于半屈位及旋前位。
(3)外侧压痛。
3．治疗丕用麻醉艮口可行手法复位，肘关节屈曲至90弓前臂旋后、旋前运动，拇指推压桡骨头即可复位；复位后不必固定，但不可再暴力牵拉。
四、髋关节脱位
1．分类及临床表现
(1)后脱位：①明显暴力外伤史，如车祸、高处坠落。②疼痛明显，关节不能主动活动。③患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。④可摸到股骨头，大转子上移。⑤x线检查。
(2)前脱位：①同后脱位。②后腹膜间隙内出血多，可致休克。③髌部肿痛、疼痛、活动障碍；大腿上段外侧有大血肿；肢体缩短情况取决于股骨头内陷的程度。④合并内脏损伤。⑤x线检查。
2．后脱位的并发症
(1)坐骨神经损伤。
(2)再脱位。
(3)股骨头缺血坏死。
(4)创伤性关节炎。
3．后脱位的治疗
(1)单纯性髋关节后脱位，无骨折或小片骨折。①复位：最初24～48h是复位的黄金时期，常用Allis法，即提拉法。②固定、功能锻炼。
(2)其他类型：主张早期切开复位内固定。
历年经典试题
1．肩关节脱位的主要体征是(C)
A．“4”字试验阳性
B．伸肌腱牵拉试验(Mills征)阳性
C．杜加(Dugas)征阳性
D．直腿抬高试验(Lasegue)ljH性
E．压头试验阳性
2．肘关节脱位的特有体征是(D)
A．患肘肿痛、不能活动
B．以健侧手托患侧前臂
c．肘后三角关系正常
D．肘后三角关系异常
E．肘关节处于半伸直位
3．桡骨头半脱位多见于(A)
A．5岁以下小儿
B．8～10岁儿童
C．12～14岁少年
D．20～25岁青年
E．30以上青壮年
4．桡骨头半脱位正确的治疗方法是(B)
A．复位时需将腕、肘均伸直
B．复位时需将肘屈曲旋转前臂
C．局麻下进行手法复位
D．全麻下进行手术治疗
E．复位后屈肘手法复位
5．髋关节后脱位的典型畸形是髋关节(A)
A．屈曲、内收、内旋
B．屈曲、内收、外旋
C．屈曲、外展、内旋
D．屈曲、外展、外旋
E．屈曲、外旋
6．髋关节后脱位(E)
A．易发生肱动脉损伤
B．易发生胭动脉损伤
C．易发生缺血性骨坏死
D．易发生桡神经损伤
E．易发生坐骨神经损伤
7．3岁男童，母亲为其穿衣时牵拉其左手臂，突然哭闹，左手不肯持物，其诊断首先应考虑为(E)
A．左尺骨鹰嘴骨折
B．左腕骨骨折
C．左肩关节脱位
D．左肘关节脱位
E．左桡骨头半脱位
8．30岁，男性。驾车撞树受伤，伤后右髋关节疼痛剧烈不能活动。查体：患肢短缩，呈屈曲、内收、内旋畸形，应首先考虑的诊断是(C)
A．股骨颈骨折
B．股骨干骨折
C．髋关节后脱位
D．俄关节前脱位
E．坐骨神经损伤
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