文章摘要
目的：本研究目的是比较Wiltse入路和正中入路在腰椎后路椎间融合术中的手术部位伤口感染率（SSI）是否有显着性差异。其次，评估这两种入路中的再手术率和再手术原因是否相似。
方法：年3月至年1月，在一个三级保健机构中的例腰椎退变患者中，采用Wiltse入路或中线入路行1或2节腰椎后路椎间融合术，主要进行回顾性分析评价SSI的发生率、再手术发生率及原因，其次是术中并发症，失血量和住院时间。用Fisher检验和逻辑回归模型进行配对分析。配对分析受控于年龄、性别、并发症、手术治疗指数、融合程度指数，以及骨移植的使用。
结果：所有患者随访1年，有不良事件的随访2年。正中入路组的伤口感染率（名患者中有8人感染，7.8％）显著高于Wiltse入路组（名患者中有1人感染，1.0％）（p=0.）。
在Wiltse组中还很少需要额外的外科手术(p=0.;OR0.47;95%CI0.23–0.95)。需再手术的近端毗邻节段故障率在正中入路组更频繁的发生（名患者中有15名;14.6％），而Wiltse组很少发生（名患者中有6名;5.8％）（p=0.）。Wiltse组的失血量（ml）显着低于中线组（ml），然而，两组间的术中并发症和住院时间没有显着性差异。
结论：采用Wiltse入路手术的患者与正中入路组患者相比，前者具有较少的伤口裂开和感染风险，更少的失血和更少的再手术率，后部近端邻近节段破坏的风险也更低。
关键词：脊柱，Wiltse，正中，手术入路，腰椎
正文
因老龄人口增加和对高生活质量的期望，脊柱融合手术更频繁的用于有明显药物及手术并发症的患者中。这增加了患者的术后伤口感染风险、再手术风险、更长的住院时间和更高的护理费用。因此，外科医生正在检测某些方法以减少手术部位感染，通过这样做，还可重新审视Wiltse椎旁入路，作为一种可选方法，在减少高危病人伤口并发症方面的作用。
后路腰椎Wiltse入路在年首次报道，作为一个可直接进入小关节和横突的替代方法，而不是常规的后正中入路。作为一肌间歇入路法，穿过骶棘肌，在多裂肌与最长肌之间，Wiltse入路理论上有更少的组织破坏、失血和改善术后疼痛潜能。
随时间推移，该方法逐渐发展并用于多种适应症，也发现了更多的优点，如便于2名外科医生同时工作，更直接的椎弓根螺钉植入，更易对远侧椎间盘突出进行减压，还可行对侧椎管解压。Wiltse方法的潜在限制之一是中心减压在技术上更难实现，但随着人们熟悉该方法，这被克服。
在中线脊柱手术中，许多研究评估了剥离时间和手术收缩程度对局部肌肉功能、血供和活力的影响。动物和人体研究一致表明，延长的椎旁肌肉收缩给患者造成更多的疼痛和更严重的组织坏死，并使它们具有潜在的更大的感染风险。由此提出了最小的软组织损伤方法，微创技术通过经皮进入点，采用椎旁入路。
在1或2级减压及腰椎融合的患者中，通过严格的配对分析，我们研究比较了椎旁Wiltse入路与标准后正中入路，主要目的是测定术后伤口感染率的差异，其次是比较再手术率和评估再次手术的特殊原因。
方法:
研究设计
在年3月至年1月期间，连续纳入及登记了一组患者进行回顾性队列研究，这些患者均接受手术治疗退行性腰椎疾病，而且仅包括在2年随访期内具有完整数据的患者。我们的前瞻性不良事件数据收集方法既往有过报道（19,27,28）。所有通过标准正中入路或Wiltse入路的患者均予以减压和椎弓根螺钉。在我们单位，这两种入路的标准技术均是在完全可见且保护横穿神经根的前提下，进行至少1个椎间关节切除术，并通过椎间孔在椎体间植入cage（经椎间孔腰椎间融合）。所有患者都插入了椎体间装置。Wiltse入路和正中入路的所有患者，均行全椎板切除术。采用经最长肌和多裂肌间隙的标准Wiltse入路，暴露小关节囊。植入椎弓根螺钉后，去除/截骨小关节。如果需要进一步的中央减压，将软组织从更内侧椎板剥离，以允许双侧椎板切除术和黄韧带切除术，同时小心保护硬膜囊并从腹侧推移囊内物。使用这种方法实现了充分的中心减压。
纳入研究分析的这些患者主要诊断为不稳定性腰椎退变（退行性/腰椎滑脱性或预期术中小关节切除），并且需要1或2节段融合。如果患者有脊柱外伤、肿瘤、术前神经功能缺损、需要非器械融合、或大于2级融合，则排除。在术前1天，对所有患者使用2％氯己定与异丙醇进行备皮，并按标准预防使用抗生素。
患者结果
术前使用标准化格式记录患者年龄、性别、既往脊柱手术和医学合并症。因分析研究需要，将患者分配到5个年龄组中的其中1组（年龄组划分范围17-44,45-54,55-64,65-74和≥75岁）。这种分组有利于使每组中具有大致相等的患者数，且每组患者更有可比性。盲法观察记录总的手术时间、术中和术后的失血量。记录融合的水平数，骨移植物类型/骨移植物替代物和术中不良事件的发生率（如，非故意的硬膜囊切开，需要修复的硬件错位）。骨形态发生蛋白（BMP）由外科医生自行决定。（13,33）基于入院和出院日计算两组的住院时间。最后，计算两组的脊柱手术侵袭指数（SSII），并确保基于该诊断的任何疗效差异，均通过比较感染风险相近的病例得出。据报道，由于手术病例的复杂性，SSII可确保每组具有可比性。SSII代表感染风险的最佳预测因子。（4,22）
所有研究患者在术后3、6和12个月进行临床和放射学评估。所有临床遇到达2年的患者均纳入本研究数据库中。我们的转诊/再转诊模式和地理人口统计数据使得所有后续的医患会面都交给我们的四级保健中心。在整个研究期间，有术区感染和需再次手术的均记录在案。使用美国国家疾病控制与预防中心的定义记录感染。（14）根据明确的术中表现、皮肤红斑改变和脓性排出物，记录伤口感染。伤口并发症包括伤口开裂，不伴术中表现、轻微皮肤红斑改变或排出物。当在研究期间需要再次手术时，通过X放射学评估融合情况，或术中通过直接观察任何融合物的表现并行外科水平的机械操作。（17）
统计分析
使用SPSS统计软件包（版本22.0;SPSS）进行统计分析。我们进行了配对分析，因为我们期望在住院患者中发现两种手术方法之间的特征性差异。为了确保更准确可靠的比较，我们控制了潜在的偶然因素，并使用Fisher精确检验，优势比和单侧p值分析数据。
对于这种配对分析，根据性别、入院时年龄组（17-44,45-54,55-64,65-74或≥75岁）、术前合并症（糖尿病，其他或无），手术脊椎节段数（1,2或3）、器械椎骨节段数（1或2）和使用的骨移植（仅自体移植，自体移植和合成自体移植[即不是BMP]或BMP/无BMP），采用1名正中入路患者与1名Wiltse入路患者匹配。
用逻辑回归模型对两种入路方法（正中或Wiltse入路）中需再次手术而住院的几率进行二次分析比较。这也是为了以配对方式控制尽可能多的变量。最后，对再手术的原因进行第三次评估分析。
结果（下期继续）
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GhogawalaZ,ResnickDK,GlassmanSD,etal.Randomizedcontrolledtrialsfordegenerativelumbarspondylolisthesis:whichpatientsbenefitfromlumbarfusion?[J].JournalofNeurosurgerySpine,:1-7.
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