创伤性脊柱1骨盆骨折脱位的诊疗进展
本文原载于《中华医学杂志》年第21期
不同于单纯的骶骨骨折，创伤性脊柱1骨盆脱位是一种更加复杂的损伤类型，其特点是骶骨横行伴随纵行（多平面）的骨折，不但影响骨盆环的稳定性，而且影响腰骶部的稳定性，致使脊柱1骨盆不稳乃至脱位。创伤性脊柱1骨盆脱位目前还没有很好的分型标准及医治方案。此类骨折系高能量损伤并伴随很高的神经损伤率及严重的合并伤，给诊断和医治带来一定难度。以往多采取守旧医治，可能由于当时没有很好的内植物来稳定复杂的骨折。近年来有学者采取手术稳定腰骶及骨盆，有利于神经损伤的恢复，允许初期负重，获得一定疗效。本研究旨在论述创伤性脊柱1骨盆脱位的流行病学及损伤特点、骨折分型、临床诊断及医治。
1．流行病学及损伤特点：创伤性脊柱1骨盆脱位触及骶骨骨折并常合并骨盆环及脊柱损伤，其特点是骶骨横行骨折合并单侧或双侧的纵行骨折（即骶骨多平面的U型，Y型骨折），以区分于单纯腰骶骨折脱位及双侧骶髂关节的脱位。骶骨横行骨折占所有骶骨骨折的3%~5%，多平面(U、Y型)骨折则更罕见。Nork等报导了例骨盆环损伤的患者，其中只有13例(2.9%)是骶骨U型骨折。此类骨折一旦产生，95%以上的患者合并其他脏器或软组织的损伤，44.4%的患者合并骨盆环的损伤，31.7%的患者出现神经损伤[]，其巾以骶神经损伤最常见，多会引发完全或不完全的马尾综合征带来直肠膀胱功能障碍。创伤性脊柱1骨盆脱位的受伤机制多由两种生物力学因素造成，首先一个强大的腰骶部的轴向载荷，造成垂直的、双侧或单侧骶孔处骨折，继发的垂直不稳定与暴力的转移产生了旋转力，致使骶骨水平的骨折，通常是Sl/S2之间，使得骶骨上部与连接的脊柱同骶骨下部及骨盆环分离，产生脊柱1骨盆不稳，乃至脱位。这类损伤常见于自杀性的高坠伤，因此，被Roy-Camille称为“自杀性骨折”[12]；另外通常见于交通伤及挤压伤；更加少见的曾有枪击伤的个案报导。Helgeson等的回顾性研究发现由于战争引发的爆炸伤也是其受伤缘由。该类骨折由于损伤暴力大，常合并有广泛软组织损伤、出血和其他部位骨折、脏器损伤，因此有很高的神经损伤率及死亡率。
2．分型：事实上，目前对创伤性脊柱1骨盆的认识尚不充分，以往对这1疾病的分型多以骶骨骨折特点为分型根据，其巾最经常使用的是Denis分类法[15]，I型：骨折通过骶骨翼，无骶孔区及骶管的损伤；Ⅱ型：骨折通过一个或数个骶孔，可累及骶骨翼，但不累及骶管；Ⅲ型：骨折通过骶管，可积累骶骨翼及骶孑L区。I型Ⅱ型骨折一般仅累及一侧神经根，而Ⅲ型常累及双侧神经根，产生膀胱或直肠症状。该分型主要的不足之处在于评价骶骨骨折时未与全部骨盆环的稳定性结合起来。Roy-Camille等根据受伤时腰椎所处位置将进一步将DenisⅡ型骨折分为I型：屈曲骨折，无移位；Ⅱ型：屈曲骨折，向后方移位；Ⅲ型：舒展骨折，向前方移位。Tile从损伤机制和骨盆稳定性方面将骶骨骨折分为3型：A型骨折：单纯骶尾骨折，骨盆后弓仍保持完成，骨盆稳定性不受影响；B型骨折：由旋转暴力而致伤，骨盆环完整性遭到不完全破坏；C型骨折：一侧或双侧骨盆环完全断裂，不但表现为旋转不稳，而且存在后方及垂直不稳。但该分型未评价腰骶部的稳定性。Isler根据骶骨的骨折线影响L5/Sl小关节，斟酌骶骨骨折对腰骶稳定性的影响分为：A型：L5/Sl小关节完全，腰骶部稳定；B型：L5/Sl小关节部份破坏，可能引发腰骶不稳；C型：腰骶小关节破坏引发腰骶不稳。类似的，这些分类都未能很好的描写脊柱1骨盆损伤脱位／骶骨多平面骨折的特点，也未评价脊柱1骨盆的稳定性及神经损伤特点。而Lehman等18提出的腰骶损伤分类系统可能是目前最全面的概括创伤性脊柱1骨盆脱位特点并对其进行分型从而指点临床医治的系统，该分型系统是基于复合损伤评分主要考量3个方面的指标，包括骶骨骨折类型、后方韧带复合体完整性及患者的神经功能状态，并根据患者全身各系统情况、受伤处软组织情况和预期制动状态进行修正，损伤评分4分者建议手术医治（除外临床状态修正），4分者建议守旧医治，4分者根据患者及术者情况综合斟酌。
3．临床诊断：创伤性脊柱1骨盆脱位的诊断常因平片对骶骨显示不清及合并伤严重而漏诊、误诊及延迟诊断。如果漏诊将带来持续性的疼痛及不可逆的神经功能损伤，如果延迟医治将增加医治的复杂性且预后不佳。体格检查：当产生高能量损伤时，重要的是全身情况的检查及生命体征的监测，如有骶髂部的疼痛、皮下有骨性的突出、挫伤、肿胀、捻发音等，要高度怀疑骶骨的损伤。当怀疑有骶骨骨折时，在条件允许情况下还应行阴道检查和（或）直肠指检以除外开放性损伤。神经系统检查：受伤即刻由于创伤暴力较大及合并伤的存在，没法比较精确的对神经系统损伤情况做出评估，因此，二次神经系统的检查尤其重要，对创伤性脊柱1骨盆脱位的患者，神经根损伤常发生在S2-S5，下肢运动感觉保存而马尾损伤严重，应重视膀胱及直肠功能的检查，包括直肠括约肌检查、肛周感觉及针刺觉检查，另外严重骶骨纵行骨折致垂直移位或合并腰椎骨折可能损伤到L5、Sl神经根。影象学检查：鉴于只有30%的骶骨骨折可以从骨盆平片诊断，因此在怀疑有骶骨损伤的情况下建议加摄骨盆入口位及出口位片。而对U型骨折，骶骨斜位片可以显示横行的骨折线。CT三维重建既能非常直观的反映出骶骨骨折的程度又能指点手术策略的制定。另外MRI检查具有多平面成像和对软组织分辨率高的特点，对肯定骨折的稳定性及是不是伴随神经损伤也具有重要意义。合并伤的检查：文献报导此类患者中96.8%存在合并伤，包括额外的骨盆环骨折、髋臼骨折，头颅胸腹部损伤等。鉴于此，全身CT检查也是有一定必要的。
4．医治：在过去，对脊柱1骨盆损伤常采取守旧医治，包括卧床同时行骨牵引或外固定支架。但守旧医治只适用于无神经损伤或骶骨1区/2区且骨盆环稳定的患者。而对影响到腰骶骨盆不稳的骨折，初期手术相比于延迟医治或不医治能稳定脊柱1骨盆，下降死亡率，提高生活质量。医治的原则是积极抢救休克，同时辅以临时骨盆外固定，待充分的液体复苏及生命体征安稳后进行手术医治，值得提出的是Lehman等建议将患者能否耐受长时间卧床作为是不是手术的因素之一，他们认为如果患者能耐受3个月以上的卧床及3个月以上的非负重行走，可以斟酌守旧医治，但如合并神经损伤严重、骶骨骨折后凸角度，应斟酌手术医治，在这种情况下，大多数创伤性脊柱1骨盆脱位的患者应斟酌手术医治。手术医治的目的是消除神经压迫，复位移位的骶骨和稳定腰骶一骨盆23。(1)全身管理及局部软组织情况：此类患者多为多发伤，因此，初期高级创伤生命支持尤其重要，急诊手术其实不被提倡，而相应的损伤控制可能更加适用；另外，由于损伤部位位于骶尾部，对局部软组织情况的评估可能影响手术方式及手术后管理，需要更好的伤口护理及褥疮预防。(2)减压：对脊柱1骨盆脱位，神经损伤的发生率高达35%。其缘由常见为骨折的移位和成角对神经根的压迫、牵拉等，因此椎板切除神经根探查减压是必不可少的，且神经的减压须在初期进行，研究表明伤后24~72h及时消除压迫可下降神经损伤率。Schildhauer等研究表明：对完全神经损伤的患者，减压术后47%有所恢复，而对不完全神经损伤的患者，减压术后83%恢复，结合文献报导，约70%~80%的患者神经功能在减压手术后得到改良。(3)复位：从解剖上来讲，脊柱1骨盆脱位的骨折特点是骶骨上位横行骨折造成腰椎及上位骶骨与下位骶骨的分离，和骶骨纵行骨折致使骶骨与骨盆的分离。由于损伤机制，腰椎及上位骶骨多呈屈曲移位，可以利用螺钉进行提拉复位，骨盆投射角(pelvicmcldence，PI)被认为是矢状位平衡的重要参数，因此对骶骨横行骨折应参照PI进行复位；对骶骨纵行骨折造成的骨盆后环移位，多由于垂直暴力引发，可予以撑开L5和髂骨间接复位或行单侧／双侧股骨牵引协助复位，结合术巾透视帮助判断骨折块的复位程度。(4)固定：骨折固定的目的是允许病人初期功能锻炼及避免二次损伤。对脊柱1骨盆脱位，由于骨折类型的复杂，目前还没有一个固定的标准，而缺少有效的内固定器械也是部份患者选择守旧医治的缘由。骶骨棒、骶髂螺钉、经髂骨固定装置和骶骨钢板曾被用于医治骶骨骨折。Nork等和Cody等都曾利用经皮骶髂螺钉固定医治骶骨U型骨折，但这类技术单纯斟酌复位骶骨或保持骨盆后环稳定，不适用于同时影响腰骶及骨盆环的脊柱1骨盆脱位，生物力学表明骶髂固定只能恢复骨盆环部份稳定性，患者需要卧床较长时间才能安全负重；其次，对骶骨U型骨折伴垂直移位，骶髂螺钉没法进行复位固定且可能造成医源性神经损伤。Liu等报导了腰骨盆固定技术医治此类疾病，取得了较好的疗效。但腰骨盆固定不能作为骨折复位的方法由于它可能向外向后加大骨折块移位终究致使腰骶部的侧凸构成。在此基础上Rhee等提出利用部份腰骨盆固定结合骶髂螺钉或经髂骨间固定构成后路三角固定装置以保持骨盆旋转稳定性和垂直稳定性，生物力学测试此种固定方式更加牢固。其技术特点为在腰椎置入椎弓根螺钉，从髂后上棘向髂前上棘方向置入髂骨螺钉，并利用曲折的连接棒相连，辅以骶髂螺钉稳定骨盆后环。
5．临床疗效及并发症：创伤性脊柱1骨盆脱位的临床疗效较难评估，一方面由于受伤机制复杂致使多发伤、合并伤情况较多，另一方面缺少系统评价手术医治与非手术医治疗效的报告。目前的临床研究倾向于认为手术医治有一定的好处。Vaccaro等认为，对双侧神经根横断或撕裂的患者，术后恢复的几率很低；而对由于骨折块卡压或畸形牵拉引发的神经根损伤，减压、复位等手术手段对恢复有好处且神经功能能在初期恢复。类似的，Schildhauer等学者也赞同这1观点，他们指出，86%的神经根完全患者取得满意的神经功能恢复，而只有36%的神经根不同程度损伤患者取得最后的功能恢复。虽然，在Dussa和Sonj1的荟萃分析巾指出手术医治骶骨横行骨折对膀胱及直肠功能的恢复与非手术医治并没有统计学差异，大多数学者仍建议对有神经障碍的患者行有效的探查及减压30。Gribnau等认为虽然患者的情绪、疼痛及其他问题可能影响患者的生活质量．但初期手术对神经功能的恢复，自理能力的恢复有帮助。不可置否的，手术医治创伤性脊柱1骨盆脱位有着高达38.1%的并发症，而其中有25%是由于伤口问题，如伤口不愈合、伤口感染、血肿构成等需要二次手术；内植物相干并发症也不容忽视，其中因采取后路髂骨螺钉突出致使局部组织疼痛乃至破溃也是并发症之一，一些作者提倡术巾可适当咬除部份髂后上棘，将髂骨钉埋入髂骨并以软组织覆盖。
创伤性脊柱1骨盆脱位是一种特殊的骶骨骨折，通常由于自杀性的高坠伤造成。此类损伤系高能量损伤，因此常合并其他系统脏器的损伤，给初期诊断及医治带来一定困难。该疾病神经损伤率高，守旧医治可能遗留畸形及神经功能障碍，手术的目的除稳定骨盆环外，还应重视腰骶段的重建，后路骶管减压，部份腰骨盆固定结合骶髂固定的三角固定方式可恢复脊柱1骨盆的整体稳定性，有利于神经损伤的恢复，允许初期负重，是医治脊柱1骨盆脱位的有效方法之一。
参考文献（略）
（收稿日期：-）
（本文：秦学军）
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