来源：医院
作者：徐洁涛王冰
“颈椎/颈胸段脊柱畸形主要包括头颈部倾斜、面部发育不对称、肩部不平衡等。后凸畸形可影响患者的正常视野，严重者因下颌内收会影响正常呼吸和吞咽，部分患儿甚至可能出现臂丛神经和脊髓压迫症状。
对于外观畸形严重、进行性加重或伴随神经脊髓损害的颈椎/颈胸段畸形，矫形手术是目前唯一有效的治疗策略。然而，颈椎/颈胸段解剖、毗邻结构复杂，生物力学特殊，外科治疗存在诸多难点，技术上具有挑战性。
对于如何选择颈椎/颈胸段脊柱截骨适应证？术前重点评估内容？有效的手术策略制定？术中如何平衡止血与神经保护？以及如何避免及应对神经并发症等焦点问题。
年，在厦门举行的第十三届COA国际学术大会上，来自南京大医院钱邦平教授，浙江大医院李方财教授和医院王冰教授应邀进行了深入探究。
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一、合理选择适应证
王冰教授：
颈椎/颈胸段畸形手术矫形的难点在于其复杂的脊髓、神经和血管解剖结构，常规的截骨技术在颈椎应用较为困难。若将胸腰段畸形比作脊柱畸形领域的“王冠”，颈椎/颈胸段畸形即为王冠上的“明珠”。如何安全开展颈椎/颈胸段截骨，摘得此“明珠”？首先应对其截骨的适应证做出合理选择。
钱邦平教授：
颈椎/颈胸段畸形截骨矫形的难点在于：
（1）如何评估其畸形是否需要进行截骨矫形？
（2）能否将胸腰椎的截骨方式应用于颈椎/颈胸段？
（3）鉴于颈椎/颈胸段畸形位置的特殊性，术中麻醉气管插管能否顺利进行？
（4）如何应用截骨技巧以避免脱位及神经并发症？
因此，基于以上因素，其适应证为：
（1）颌触胸（chin-on-chest）畸形（图1），在胸腰椎截骨难以纠正其畸形，故而需要通过颈椎截骨恢复平视功能；
（2）胸腰椎畸形合并颈胸段畸形，通过胸腰椎截骨矫形后仍残留有部分平视功能丧失；
（3）医源性上胸段畸形（如PJK等），需通过颈椎截骨翻修，恢复矢状面序列。
图1术前术后颌触胸(chin-on-chest)畸形通过颈椎截骨恢复平视功能。[1]
李方财教授：
之所以将颈椎/颈胸段畸形比作“明珠”，主要原因在于：
（1）颈椎截骨病例较少，故而该领域经验相对不丰富；
（2）颈椎/颈胸段解剖结构复杂，尤其椎动脉是术前评估和术中操作无法规避的问题。
在适应证选择方面，多数非骨性强直的颈椎畸形并不建议截骨。
对于退变性、医源性非骨性强直畸形病例，通过前路、后路或者前后路联合，行软组织、关节突松解，均可达到充分矫形的目的。
而对于强直性畸形、特发性弥漫性骨性肥厚等，多个节段椎体前方连续骨桥形成或后方小关节融合，则更适合颈椎截骨。
二、术前重点评估
钱邦平教授：
在颈椎半椎体切除手术中，椎动脉的术前评估和术中处理极为棘手。故而建议术前常规行CTA检查，用以评估：
（1）椎动脉有无异常走行，有无横突孔变形；
（2）椎弓根直径及宽度；
（3）有无血管迂曲。无论前路亦或是后路手术，横突孔的暴露均增加了椎动脉损伤的风险。
因此，术中是否需要切除横突孔值得商榷。
王冰教授：
颈椎/颈胸段截骨矫形手术中，必然面临保护椎动脉的问题，安全性始终应放在第一位。术前可通过CTA，或3D打印（带血管）模型来直观评估椎动脉有无变异(如环状变异)、内陷或侵犯椎体。颈椎/颈胸段侧凸与后凸在椎动脉处理上略有差异。
后凸畸形中，椎动脉若无扭曲，则一般符合正常解剖；而侧凸畸形中，凸侧椎动脉更加贴近骨性侧壁，损伤风险及难度相对更高。此种情况下，应尽量采用传统椎体切除方式，术中可在椎体切除后留下薄层骨壁，仔细判断血管解剖结构后，再选择性去除骨壁。由此可在一定程度上增加手术的安全性。
李方财教授：
椎动脉双侧不对称甚至一侧缺如畸形发生率高达30%。术中无论是否暴露椎动脉，手术风险都极大，尤其是在椎动脉优势侧进行操作时，应该更加谨慎。
三、有效的手术策略
钱邦平教授：
手术入路是术前必须充分评估考量的。前路手术（图2）如何规避前方松解或切除不彻底的问题？如何避免相关并发症？入路选择上有无优先？前方松解、后路截骨矫形手术是否更安全、相关并发症更少？
李方财教授：
采用何种入路均需考虑其病因。如若为强直性脊柱炎，单一前路或者后路（图3）无法达到满意的矫形效果，必须行三柱截骨。对于其它病因如退变性、医源性乃至神经纤维瘤病等，在部分情况下可行单一入路。
王冰教授：
在制定颈椎/颈胸段截骨矫形策略中，除
