胸腰段是脊柱骨折最常见的部位。胸腰段骨折往往会带来两方面的问题：脊柱的不稳及因骨块向椎管内凸出造成的神经压迫或神经损伤。
因此，在临床工作中，脊柱外科医生会问道：这个胸腰段骨折的病人到底要不要开刀？
目前，在评估手术指征方面，有Denis三柱理论、AO分型、胸腰椎损伤严重度评分（TLICS）等（图1～图3）。但由于个体化差异，实际工作中对于某些特定的患者到底要采取手术治疗还是保守治疗是模棱两可的。同时，手术相关并发症如感染、神经损害、矫形失败等报道也并不少见。
图1Denis三柱理论
图2AO分型
图3TLICS骨折分型
年1月，来自英国Oswestry脊柱外科中心的长达17年的随访研究发现，对于无神经症状的非骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折，采取非手术疗法并且鼓励早期活动，可获得较好的恢复。
但仅仅是这样一个观察性的研究是不具备很强的说服力的，在随后的一段时间内，笔者检索了大量文献，去探索其成功的原因，最终发现了一个现象——胸腰段骨折后椎管内骨折块的自行吸收。
年，医院Chakera等报道了22例非手术治疗的脊柱爆裂骨折病例，椎管内均有骨块压迫所致狭窄并伴神经功能损害。对其中15例跟踪随访3个月～4年，发现其中13例椎管内骨块自行吸收，椎管狭窄也随之好转。从而引申出一个观点：可能用手术解除椎管骨块压迫是有待商榷的。
年，一名29岁伤者，神经功能完全损害（Frankel分级A——全瘫）。CT示胸12爆裂骨折，椎管内骨块几乎完全压迫。（图4）
图4Chakera等典型病例1——入院时
予以过伸枕垫于脊柱伤处下方和留置导尿，1周后出现深静脉血栓栓塞和肺栓塞，予以抗凝治疗，6周后于保护下拄拐逐渐下地活动，住院11周。然而伤后28个月CT复查示：椎管内骨块自行吸收、椎管重塑可观；神经功能恢复至Frankel分级D级。（图5）
图5Chakera等典型病例1——出院后
年，一名16岁男伤者，腰2骨折，椎管内骨块压迫明显（图6），双下肢肌力感觉减退，大小便正常，神经功能为FrankelD级。
图6Chakera等典型病例2——入院时
以过伸枕保持过伸3周，再1周后保护下下地活动。伤后9个月，椎管内骨块吸收明显，椎管重塑，神经功能亦完全恢复，FrankelE级。（图7）
图7Chakera等典型病例2——出院后
年，荷兰的Fidler教授也报道了类似的典型病例。患者腰椎侧位片与CT显示：腰1压缩爆裂骨折，骨块凸入椎管，椎管前后径降低55%。（图8）
图8Fidler典型病例1——入院时
但随后长达33个月的影像学随访示：椎管内骨块进行性吸收，椎管进行性重建。（图9）
图9Fidler典型病例1——出院后左：骨块吸收与椎管重建开始；中和右：伤后33个月，椎管重建，椎管恢复至75%
另一个由Fidler教授报道的病例为患者损伤时侧位片与CT示腰2压缩爆裂骨折，椎管内骨块压迫，前后径减少至40%。（图10）
图10Fidler典型病例2——入院时
随访2年半后，复查腰椎侧位片及CT示：腰2楔形变增加，椎管内骨块吸收，椎管重建，恢复至正常之75%。（图11）
图11Fidler典型病例2——出院后
另有荷兰伊拉斯姆斯大学Klerk教授等在年对42例胸椎、胸腰段或腰椎骨折的患者进行了至少1年的随访，也发现了相似的现象。其中一个典型的病例为33岁男性伤者，伤后6小时CT提示腰2爆裂骨折；伤后28个月，椎管最窄平面CT显示椎管狭窄好转。（图12）
图12
尽管明确的关于椎管内骨块吸收、神经功能恢复以及椎管重建的机制尚不得而知，但从这些病例不难发现一个哲学道理：人，尤其是年轻时期，对于机体的疾病状态具有较强的修复能力。然而这个结论并不意味着凡是胸腰段骨折均能通过保守治疗获得满意效果。
总结全文，笔者认为：胸腰段椎体位于胸腰交界处，具有更大的活动度，且该段脊柱生理曲度呈现轻度的后凸，因此当胸腰段椎体发生骨折后，早期采用过伸枕垫进行体位复位保守治疗，较其他节段椎体更容易恢复理想的高度。因此胸腰段椎体骨折的治疗思路是否应区别于其他节段的椎体，其非手术治疗的相关问题值得思考和进一步探索。
注：本文改编自脊柱甘露语林，原文题为《胸腰椎骨折：压迫骨块之自行吸收与椎管重塑》，已获作者授权。
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陈曦
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